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??临床病例摘要：

患者男,64岁，主诉“重复咳嗽咳痰二十余年,活动后胸闷气促十余年,再发加剧伴发热1周”。20年前初步呈现咳嗽咳痰,为黄色浓痰,多在伤风或许气候骤变后呈现;10年前呈现活动后胸闷气促,渐进性加剧,多在予以抗感染平喘医治后减轻;此后上述表现重复发生,冬春季加剧。近1周咳嗽咳痰及胸闷气促表现加剧,咳黄色脓痰,每日约40ml,于门诊输液医治(具体不详)后,痰量削减,每日约5ml,痰色由黄转白,咳嗽次数削减,但气促表现于停药后再次加剧。有重度吸烟史,吸烟40年,每日20支,已戒烟2年。

门诊查体记载：t38.2c,r22次/分,p90次/分,bp?130/85mmhg,神志理解,精力萎靡,呼吸促,半卧位,口唇发绀,颈软,颈静脉充盈,桶状胸，两肺呼吸音减低,可闻及粗湿哕音,心率90次/分,律不齐,可闻及早搏,约6次/分,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。

临床思路分析：

[疑问1]该患者的初步确诊是啥?（条件撑

持法）

（条件1）该患者晚年男性、吸烟病史，缓慢病程急性发病

（条件2）有长时刻复发咳嗽咳痰史,契合缓慢支气管炎的确诊，但患者有进行性加剧活动性气促,提示肺功用的逐步降低,阐明患者可以现已呈现堵塞性肺气肿。

（条件3）查体：精力萎靡、呼吸短促，口唇发绀,颈静脉充盈,桶状胸，两肺呼吸音减低,可闻及粗湿哕音。

（结论）所以可以的确诊是缓慢堵塞性肺疾病、肺源性心脏病？

? [疑问2]缓慢堵塞性肺疾病的病理与病理生理特征是啥??

? 炎症机制、蛋白酶抗蛋白酶失衡机制（最重要）、氧化应激机制以及自立神经功用失调等一起作用,发生两种重要病变:小气道病变:包括小气道炎症,小气道纤维组织构成,小气道管腔黏液栓等,使小气道阻力显着升高;肺气肿病变:使肺泡对小气道的正常牵拉力减小,小气道较易洼陷;一起使肺泡弹性回缩力显着降低。

以上一起作用,构成慢阻肺特征性的持续气流受限致肺通气功用受限。

气道堵塞和气流受限是慢阻肺最重要的病理生理改动,致使堵塞性通气功用妨碍。

患者还有肺总量残气容积和功用残气量增多等肺气肿的病理生理改动。跟着病况的打开，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩展，生理无效腔气量增大；也有有些肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参加气体交流，致使功用性分流添加，然后发生通气与血流比例失调。

一起，肺泡及毛细血管许多损失，弥散面积削减，进而致使换气功用发生妨碍。通气和换气功用妨碍致使缺氧和二氧化碳游留，可发生不一样程度的低氧血症和高碳酸血症，究竟呈现呼吸衰竭，继发缓慢肺源性心脏病。

[疑问3]病史搜集结束后,下一步应要点做哪些方面的确诊查看?

肺功用查看是确诊慢阻肺的必备条件,使用支气管舒张剂后fev1/fvc<70%则标明患者存在持续性气流堵塞,即慢阻肺。

肺功用查看是判别气道堵塞和气流受限的首要客观方针,对慢阻肺确诊、严峻程度评价、疾病发展情况.预后及医治反应判别等都有重要意义。

气道堵塞和气流受限是以fev1/fvc的降低来断定的,它是慢阻肺的一项活络方针，可检出轻度气流受限。

第一秒用力呼气容积占估计值百分比( fev1%估计值)是慢阻肺严峻程度分级的首要方针,它变异性小，易于操作,应作为慢阻肺肺功用查看的根柢项目。标准：吸人支气管舒张剂后fev1/fvc<70%者,可断定为持续性气道堵塞和气流受限。??

肺总量(tlc)、功用残气量( frc)、残气容积( rv)和rv/tlc增高,肺活量( vc)减低,均为堵塞性肺气肿的特征性改变。

患者进一步完善肺功用查看：辅佐查看 (病况处于平稳不时)肺功用查看示:fev1%估计值<39%?,fev1/fvc<50%，支气管舒张实验阴性。确诊为慢阻肺。

临床思路分析：[疑问4]该患者是不是要思考支气管哮喘的确诊???

哮喘为慢阻肺的首要辨别确诊（表1），现有的印象学和生理学查看办法并不能将有些缓慢哮喘与慢阻肺辨别开来。表1

经过对照上面辨别确诊的表格内容,不难发现该患者更契合慢阻肺的确诊,并不撑持哮喘的确诊,除哮喘之外,还有不少疾病需要与慢阻肺辨别（详见本科九版内科讲义p25）。

[疑问5]如何评价患者病况的严峻程度?

慢阻肺评价的方针：清楚疾病的严峻程度,疾病对患者安康情况的影响，以及某些作业的发生风险(急性加剧.住院医治和去世),一起辅导医治。

故应别离对疾病的以下方面进行评价:表现①、气流受限的程度(肺功用查看)② 、急性加剧风险③、急性加剧期病况严峻程度④、兼并症⑤。

④急性加剧期病况严峻程度评价：??

⑤兼并症：缓慢呼吸衰竭、自觉性气胸、缓慢肺源性心脏病等。

根据以上评价标准，及该患者近1周咳嗽咳痰及胸闷气促表现加剧病史，判别该病患归于慢阻肺急性加剧期。

[疑问6]该患者应如何医治?

根据急性加剧的缘由（多为细菌或病毒感染）及病况严峻程度，由严峻程度抉择门诊或住院医治。

慢阻肺急性加剧期的医治办法包括:?????

(1)低流量吸氧:氧疗是慢阻肺加剧期住院患者的基础医治。

无严峻并发症的慢阻肺加剧期患者氧疗后较简略抵达满足的氧合水平(pao2>60mmhg或sao2>90%),但有可以发生潜在的co2潴留。给氧途径包括鼻导管或文丘里(venturi)面罩。鼻导管给氧时,一般吸入氧浓度为28% ~30%吸人氧浓度过高时致使co2潴留的风险加大。应留心复查动脉血气以断定氧合满足而尾萋使co2潴留或酸中毒。?????

(2)抗生素:大都慢阻肺急性加剧由细菌感染诱发,故抗感染药物在慢阻肺急性加剧的医治中具有重要方位。

慢阻肺急性加剧并有脓性痰是使用抗感染药物的指征。初步时应根据患者地址地常见病原菌类型经历性地选用抗感染药物，多静脉滴注给药。假定找到切当的病原菌，应根据药敏成果选用抗生素。长时刻使用广谱抗感染药物和激素者易继发真菌感染，宜采纳避免办法。?

(3)支气管舒张药:药物同平稳时运用者。

有严峻喘息表现者可给予较大剂量雾化吸人医治,如使用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵500μg,或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg,经过小型雾化吸人器给患者吸人医治以减轻表现。对喘息表现较重者常给予静滴茶碱，应留心控制给药剂量和速度,避免发生中毒,有条件者可监测茶碱的血药浓度。?????

(4)糖皮质激素:住院患者宜在使用支气管舒张剂基础上口服或静脉运用糖皮质激素。

可口服泼尼松龙30 ~ 40mg/d,有用后即逐步减量,一般期间为10~14天。也可静脉给予甲泼尼龙,一-般40mg/d,3~5天,有用后可改为口服并逐步减量。?????

(5)机械通气，关于并发较严峻呼吸衰竭的患者可运用机械通气医治。???????????

??? (6)其他医治办法合理弥补液体和电解质以坚持身体水电解质平衡。

留心弥补养分、活泼排痰医治、活泼处置伴随疾病(如冠心病、糖尿病等)及并发症(如自觉性气胸、休克弥散性血管内凝血.上消化道出血和肾功用不全等)。??

注：此病例及答复思路参阅《国家清洁和方案生育委员会住院医生标准化培训方案教材-内科呼吸与危重症医学分册》

下面是唐教师要点标红版别：

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